Özel Sağlık Sigortası Nedir?

Özel sağlık sigortası, kişinin yaşamı süresince karşılaşacağı sağlık sorunları nedeniyle ortaya çıkan her türlü sağlık harcamasının, belirli bir oranda karşılandığı bir sigorta türüdür. Seyahat sigortası ise yalnızca kişi seyahat halindeyken meydana gelebilecek kaza, hastalık, bagaj kaybı ve gasp gibi durumlarda ortaya çıkan maddi hasarı karşılar. Özel sağlık sigortasında bireyin genel sağlık durumu ve risk durumu gözetilerek poliçe şartları hazırlanırken seyahat sigortasında ise seyahat edilecek yer ve ulaşım yöntemleri dikkate alınır.

Genel sağlık sigortası; 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun 98. maddesince düzenlenen, bireylerin isteğinden veya ekonomik durumundan bağımsız olarak toplumdaki herkesin sağlık hizmetinden faydalanabilmesini sağlayan bir sigortadır. Özel sağlık sigortası ise bireyin şahsi isteği doğrultusunda yapılan, sağlık hizmetlerinin istenilen her hastanede ve her doktorda alınabilmesine olanak sağlayan bir sigorta türüdür.

Yurt dışı sağlık sigortası, yurt dışına seyahat edecek olan bireylerin bu seyahat sırasında karşılaşabileceği hastalıklardan kaynaklanan masrafları teminat altına alan bir sigorta türüdür. Özel sağlık sigortası ise standart poliçe kapsamında yalnızca yurt içinde geçerlidir. Yurt dışında meydana gelecek durumları özel sağlık sigortası standart poliçesi kapsamında yer almaz.

Yabancı sağlık sigortası, Türkiye Cumhuriyeti’nde ikamet etmek isteyen yabancı uyruklu bireylerin yaptırmakla mükellef olduğu zorunlu bir sigorta türüdür. Yabancı uyruklu kişilerin Türkiye’de sağlık hizmetlerinden faydalanabilmeleri için bu hizmeti almaları zorunludur. Özel sağlık sigortası ise tamamen isteğe bağlı olarak yaptırılır ve herhangi bir zorunluluğu yoktur.

Genel sağlık sigortası zorunludur. Bireylerin herhangi bir ek ücret ödemeden sağlık hizmetlerinden faydalanabilmeleri için genel sağlık sigortasına sahip olmaları gereklidir. Özel sağlık sigortası yaptırmak tamamen isteğe bağlıdır. Bu sigorta türünü yaptırmak için herhangi bir kanuni zorunluluk yoktur. 18 ile 65 yaş arasında bulunan her birey, isteği doğrultusunda özel sağlık sigortası yaptırabilir.

Özel sağlık sigortasında ayakta tedavi bir teminat türüdür. 24 saatten fazla sürmeyen ve sigortalının hastanede yatmadığı tedaviler ayakta tedavi olarak adlandırılır. Muayene, laboratuvar ve radyoloji tetkikleri, ileri tanı yöntemleri ve tedavide kullanılan tıbbi malzeme giderleri ayakta tedavi teminatı kapsamındadır.

Özel sağlık sigortasında yatarak tedavi bir teminat türüdür. Sigorta poliçesinin başlangıç tarihinden itibaren hastanede yatmaktan kaynaklanan her türlü sağlık masrafı, yatarak tedavi teminatının kapsamı altındadır. Her türlü cerrahi işlem, gözetim yatışları, doktor ve ameliyat masrafları bu kapsama dahildir.

Kaza, yaralanma veya yanma gibi durumlardan kaynaklanan hayati ve acil estetik operasyonlar haricinde kalan hiçbir estetik operasyon özel sağlık sigortası tarafından karşılanmaz. Örneğin herhangi bir kaza sebebiyle burnu kırılan kişi, özel sağlık sigortasından faydalanır. Ancak estetik bir kaygı sebebiyle burun estetiği olmak isteyen kişi, özel sağlık sigortasından faydalanamaz.

Diş tedavisinden kaynaklanan masraflar özel sağlık sigortası tarafından karşılanmaz. Herhangi bir kaza durumunda hasar gören dişlere yapılan acil müdahaleler ve cerrahi masrafları ise özel sağlık sigortası tarafından karşılanır. Örneğin kaza sebebiyle dişleri kırılan, dökülen ya da hasar gören kişiler özel sağlık sigortasından faydalanabilir. Ancak estetik kaygılar sebebiyle diş tedavisi görmek isteyen bireyler özel sağlık sigortasından faydalanamaz.

Varikosel, erkeklerde testisleri korumaya yarayan ince tabakada toplar damarların şişmesiyle meydana gelen bir rahatsızlıktır. Varikosel ameliyetı veya kısırlık tedavisinden kaynaklanan masraflar özel sağlık sigortası kapsamına girmez. Bu nedenle varikosel ameliyatı, özel sağlık sigortası tarafından karşılanmaz.

Özel sağlık sigortasında doğum, ek teminatlar arasında yer alır. Özel sağlık sigortası poliçesine doğum teminatı ekletilmesi durumunda doğumdan kaynaklanan her türlü masraf karşılanır. Gebelik kontrolleri, tetkikler, sezaryen ve normal doğum, doğum teminatının kapsamı altındadır. Standart özel sağlık sigortası poliçelerinde doğum operasyonları teminat dışındadır ve karşılanmaz. Bu nedenle sigorta yaptırılırken doğum teminatının ekletilmesi gerekir.

Özel sağlık sigortası, lazerle yapılan çizdirme ameliyatları ve estetik kaygılarla yapılan göz kapağı operasyonlarını karşılamaz. Bu tip göz ameliyatları özel sağlık sigortası kapsamına girmez. Kaza veya başka nedenlere bağlı olarak göze yapılacak müdahaleler ve kişinin görme kaybına yol açabilecek ileri boyuttaki hastalıkların tedavileri ise özel sağlık sigortası tarafından karşılanır.

Anlaşmalı kurumlar, her sigorta şirketine göre farklılık gösterebilir. Sigortanın yapıldığı şirkete ait anlaşmalı kurumlar, sigorta şirketinin resmi web sitesi üzerinden bulunabilir. Ayrıca sigorta şirketinin müşteri temsilcisi ile temas kurularak anlaşmalı kurumlar öğrenilebilir. Anlaşmalı kurumlar sigorta şirketine göre değişiklik gösterebileceği gibi hastalığın türüne veya tedavi yöntemine göre de değişebilir

Özel sağlık sigortası ile anlaşmalı kurumlara başvurularak, kurumun SGK ile anlaşması olup olmadığına bakılmaksızın faydalanılabilir. Özel sağlık sigortası kapsamındaki anlaşmalı kurumlarda yapılacak olan sigorta teminatı kapsamındaki işlemler, özel sağlık sigortası tarafından karşılanır.

Özel sağlık sigortasını iptal ettirmek ve varsa geri kalan süreye ait parayı iade almak mümkündür. Bunun için sigortalı tarafından sigorta şirketine dilekçe yazılarak başvurulur. İptal işlemi ve iptal şartları her sigorta şirketinde farklılık gösterebilir. Genellikle bu işlemin 2 ile 5 iş günü arasında tamamlanması beklenir. İptal için yapılan başvuru tarihi, iptal dilekçesinin sigorta şirketine teslim edildiği tarih olarak kabul edilir.

Özel sağlık sigortasına sahip beyanname esasına dayalı vergi mükellefleri; kendilerinin, eşlerinin ve 18 yaşından küçük tüm çocuklarının sağlık sigortası primlerinin toplamını vergiden düşürme hakkına sahiptir. Ancak vergiden düşülebilecek toplam matrah, kişi tarafından bir yılda elde edilen brüt gelirin %15’ini aşamaz. Aynı zamanda düşülebilecek vergi miktarı, yıllık asgari ücret brüt tutarını da aşamaz. 

Özel sağlık sigortasında ömür boyu yenileme garantisi, sigortanın yaptırıldığı sigorta şirketi tarafından sigortalıya verilen sağlık sigortası poliçesinin ömür boyu aynı planla yenileneceği garantisidir. Özel sağlık sigortasında ömür boyu yenileme garantisinin şartları sigorta şirketine göre değişiklik gösterebilir. Ayrıca sigortalının istediği zaman şartları yenilemek üzere eski poliçeyi sonlandırıp yeni anlaşma yapma hakkı bulunur. 

Özel sağlık sigortası bekleme süresi, sigorta yaptıracak olan kişinin hali hazırdaki hastalıklarının yanı sıra aileden gelen kalıtsal hastalıklar ve geçmiş hastalıklarının incelenmesi sürecidir. Bazı hastalıkların ortaya çıkabilmesi veya tespit edilebilmesi için belirli bir süre geçmesi gerekir. Sigorta şirketinin bu incelemeleri yaptığı ve kişinin hastalıklarla ilgili süreç takibinin yapıldığı sürece “bekleme süresi” adı verilir.

Bekleme süresi sona ermeden, bu süre kapsamında ele alınan hastalıkların tedavileri özel sağlık sigortası tarafından karşılanmaz. Özel sağlık sigortası bekleme süresi ilk poliçe anlaşması için bir yıldır. Tamamlayıcı sağlık sigortası poliçelerinde ise bu süre üç ay olarak değerlendirilir. Farklı sigorta şirketlerinin bekleme süreleri ve sigorta altına aldığı hastalıklar ile bu hastalıklara ait bekleme süreleri farklılık gösterebilir.

Özel sağlık sigortasından 18 ile 65 yaş arasındaki her birey faydalanabilir. Bazı sigorta şirketleri çeşitli şartlar altında 65 yaş üzeri kişiler için de özel sağlık sigortası poliçesi sunar. Bu şartlar arasında; önceki özel sağlık sigortası poliçelerinin düzenli olarak yenilenmiş olması veya bireyin herhangi bir ciddi sağlık problemi olmaması gibi unsurlar bulunur. Özel sağlık sigortası yalnızca bireyi değil, sigortayı yaptıran kişinin eş ve çocuk gibi yakınlarını da kapsayabilir.

Özel sağlık sigortası poliçesine aile fertleri de eklenebilir. Hali hazırdaki bir özel sağlık sigortasını yenilerken veya yeni yaptırırken sigorta şirketine eş ve çocukları da kapsayan bir sigorta poliçesi hazırlanması için talepte bulunulabilir. Bu sigorta poliçesi daha farklı şartlara ve prim ödemelerine sahiptir. Özel sağlık sigortasından poliçeye eklenen tüm aile fertleri yararlanabilir. 

18 yaş altındaki bireylere doğrudan özel sağlık sigortası yapılamaz. Ancak ebeveynlerden birine ait özel sağlık sigortasının kapsamına çocuk veya çocuklarla ilgili eklemeler yapılabilir. Ebeveynlerden birisi özel sağlık sigortasına sahipse, sigorta şirketine başvuruda bulunarak poliçeye çocukları da dahil edecek tamamlayıcı sağlık sigortası yaptırabilir. 

Özel sağlık sigortası fiyatları çok çeşitli faktörlere göre belirlenir. Özel sağlık sigortası fiyatları da oldukça geniş bir fiyat aralığında yer alır. Bireyin geçmiş hastalıkları, mevcut hastalıkları, gelecekte yakalanma ihtimalinin yüksek olduğu hastalıklar, risk durumu, sigortanın neleri kapsadığı, poliçenin genel kapsamı ve tamamlayıcı unsurlar özel sağlık sigortası fiyatlarının belirlenmesinde önemli rol oynar. Özel sağlık sigortası fiyatları yılda 3.000 TL’den başlayıp 50.000 TL’ye kadar uzanan geniş fiyat aralığına sahiptir.

Özel sağlık sigortası, poliçede yer alan teminatlar kapsamında bulunan sağlık harcamalarının poliçe dahilinde belirlenmiş olan oranda sigorta şirketi tarafından karşılandığı bir sigorta türüdür. Söz konusu belirlenmiş oranın üzerinde kalan kısım ise sigortalı kişi tarafından ödenir. Örneğin poliçe ödeme vaadi %80 olsun. Hastanın gördüğü tedavinin 1.000TL tutması durumunda 800TL sigorta tarafından, 200TL ise sigorta sahibi tarafından karşılanır. Tamamlayıcı sağlık sigortası ise sigorta kapsamındaki teminatlar, limitler ve anlaşmalar dahilinde ek ücret talep etmeyen bir sigorta türüdür.  

Özel sağlık sigortasında teminat dışında kalan ve sigorta tarafından karşılanmayan durumlar vardır. Özel sağlık sigortası poliçe içeriği, sigorta şirketlerine bağlı olarak değişiklik gösterir. Bu sebeple özel sağlık sigortası yaptırmaya karar vermeden önce şirket poliçe içeriklerinin detaylı incelenmesi gerekir. Özel sağlık sigortası teminatı dışında olan durumlar ise şunlardır. 

• Sigorta poliçesinin başlangıç tarihinden önceki dönemlere dayanan hastalıklar 
• Doğum ve ebelik masrafları 
• Optik cam, lens ve çerçeve masrafları 
• Diş ve dişçilik masrafları 
• Her türlü estetik masrafı 
• Kısırlık tedavisi 
• Zayıflama amacı güdülerek gerçekleştirilen mide ameliyatlarına ait masraflar 
• Sünnet 
• Doğuştan gelen hastalıklar 
• SGK tarafından karşılanmayan hastalıklar 
• Anlaşmalı yerler dışındaki yerlerde yaptırılan işlemler